医保结算清单是定点医疗机构在提供住院、门诊特慢病、日间手术等医疗服务后，向医保部门申请医保基金费用结算时所需提交的数据清单，是医疗机构与医保部门之间的统一结算凭证。现行的医保结算清单是在国家2011版住院病案首页、2019版医疗收费票据、国家异地就医结算单等其他结算凭证的基础上增加了用于医保费用结算的部分形成的。

一、三大功能：

1、医保审核与结算

通过构建诊疗规则库，将住院诊疗信息与医疗收费信息匹配分析，对违规医疗行为进行稽查核实后，可以用扣款等方式处理，这样可以提高医保基金的使用效率。

2、为DRG/DIP付费提供统一的医保信息采集标准

医保结算清单作为各地医保局采集DRG/DIP数据的“唯一来源”。正确合规使用医保结算清单可以规范院内医保费用结算工作制度，为院内进行成本管控和临床路径管控提供了便利。

3、方便医保局进行数据统计分析

医保结算清单通过统一全国各地结算数据标准，为CHS-DRG/DIP的细分规范提供了统一、高质量的数据标准，方便后期国家医保局对权重和费率的测算，也方便不同地区医院进行数据对标。除此之外，在推动全国临床路径建立方面，医保结算清单为其提供了大数据支撑。

二、适用范围：

医院类型：各级各类医保定点医疗机构。

服务类型：门急诊住院、日间手术、门诊特慢病。

支付方式：现行各类医保支付方式。

三、质控要点：

1、合规性问题

疾病与年龄/性别/体重/冲突，主要诊断与主要手术不匹配、疾病编码冲突。

2、低码高编

费用与诊断/手术的关联性、主要诊断/主要手术选择错误、诊断/手术过度编码。

3、高码低编

费用与诊断/手术的关联性、主要诊断/主要手术选择错误、 诊断/手术遗漏。

4、完整性问题

结算清单上传接口。

医保结算清单填写应该秉持客观、真实、及时、规范的原则，把项目填写完整，准确反映患者诊疗、医疗收费等信息。针对不同的疾病诊断，要特别注意对应其分类和代码，具体如下：

代码使用：

注意，填写疾病诊断、手术及操作项目时应当同时填写名称和代码。

医保结算清单作为医疗机构与医保部门间的统一结算凭证，其重要性不言而喻。如果医保结算清单出现填写不规范，不符合医保局的填写要求，就很有可能出现医保拒付、医保基金使用不合理的情况，影响医保改革，甚至影响医院的发展。