第一条 为进一步规范和完善我市市区城镇职工基本医疗保险门诊特定项目管理工作，根据《市政府<关于印发徐州市城镇职工基本医疗保险暂行规定>的通知》（徐政发〔2000〕128号）等文件精神，制定本办法。

第二条 符合住院条件，可在门诊治疗且费用较高的疾病和项目称门诊特定项目。范围暂定为：

1、恶性肿瘤患者放疗、化疗、介入治疗；

2、恶性肿瘤患者非放疗、化疗、介入治疗；

3、尿毒症患者透析；

4、器官移植患者的抗排异治疗（包括肾、肺、肝、心移植,需长期服用抗排异药物）；

5、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、伴有精神病症状的双向情感障碍症）；

6、血友病。

第三条 门诊特定项目审批程序

（一）申报。参保人员填写《徐州市基本医疗保险门诊特定项目和门诊慢性病审批表》，携病史资料一并交到具有鉴定资格的定点医疗机构。具有鉴定资格的定点医疗机构具体名单由市医保经办机构另行确定。

（二）鉴定。定点医疗机构组织具有鉴定资格的专家对申报人员进行鉴定，签署鉴定意见，对鉴定资料整理、录入、归档，并将鉴定结果上传给市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构对定点医疗机构的鉴定结果进行抽查。

（三）公示和审批。鉴定结果在徐州市人力资源和社会保障网上公示。对公示无异议的参保人员，自批准之日起享受门诊特定项目医疗保险待遇。

（四）年审。市医疗保险经办机构每年组织专家对享受门诊特定项目待遇人员审核、复查一次。

（五）监督和考核。市医疗保险经办机构对被委托鉴定的定点医疗机构进行监督和考核，考核结果计入年度考核。

（六）待遇有效期制度。恶性肿瘤患者放疗、化疗、介入治疗实行待遇有效期制度。鉴定通过后享受待遇的有效期为两年。两年期满后自动转为恶性肿瘤患者非放疗、化疗、介入治疗待遇。参保人员因疾病复发需要继续放疗、化疗、介入治疗的，重新进行鉴定。 

第四条 医疗保险待遇

（一）享受门诊特定项目待遇的参保人员，发生的门诊特定项目用药、诊疗项目范围内的医疗费用，按照住院治疗医疗保险待遇予以补助。同一统筹年度在市内门诊和住院累计起付标准暂定为最高不超过我市2012年度城镇非私营单位在岗职工平均工资的10%。

（二）以下单病种一个统筹年度内，统筹基金最高补助限额分别为：

恶性肿瘤放疗化疗介入治疗、血友病10000元，恶性肿瘤非放疗化疗介入治疗4000元，重症精神病4000元。

器官移植抗排异治疗和尿毒症患者透析治疗，实行医保刷卡实时结算和现金垫付后审核报销相结合制度，同一统筹年度门诊统筹基金和大病救助支付总额在13万元以内（含13万元）的，实时刷卡结算，13万元以上的由参保人员自付现金后，由医保经办机构审核报销。

同时患两种及两种以上实行单病种统筹基金最高补助限额的门诊特定项目疾病患者，在上述单病种统筹基金最高补助限额的基础上，补助限额再增加3000元。

门诊特定项目费用与其他由统筹基金、大病医疗救助基金支付的费用合并计算，同一统筹年度内最高支付限额不超过26万元。

第五条 尿毒症患者门诊透析和重症精神病门诊用药，在定点救治医疗机构按临床路径诊疗，选择按病种付费的，根据《徐州市开展城镇基本医疗保险部分重大疾病按病种收付费试点工作方案》执行。

第六条 各县（市）、铜山区可参照执行。

第七条 本办法自2014年7月1日起执行，《关于印发<徐州市城镇职工基本医疗保险门诊特定项目管理暂行办法>的通知》（徐劳发〔2000〕29号）、《关于修订<徐州市城镇职工基本医疗保险门诊特定项目管理暂行办法>的意见》（徐劳社〔2002〕23号）同时废止。